贲门癌的治疗方法

 
图1 非开胸食管内翻拔脱贲门癌切除及颈部食管胃吻合术
A.食管内翻拔脱术及部分胃切除术
B.经食管床颈部食管胃吻合术
   对心肺功能不足病人还有一种手术径路，就是联合胸骨正中切开和上腹正中切口，术中注意防止双侧胸膜破裂，并将心包自膈面游离，中线切开膈肌达食管裂孔，将心包前提显露后纵膈，然后常规将贲门癌及下段食管切除，残胃上提在后纵隔与食管吻合。此种切口显露后纵隔受一定限制，可以使用食管胃机械吻合器以保证吻合口质量。
   常用的手术方法是近侧胃次全切除术。适应于贲门部肿瘤体积不大，沿小弯侵延不超过其全长的1/3时。手术具体操作如下：左后外第7肋床或肋间开胸，探查下段食管，然后以裂孔为轴心向左前切开膈肌、探腹，无肝、腹膜转移或广泛淋巴结转移时，沿大弯离断大网膜、左胃网膜动脉和胃脾韧带中的胃短动脉，离断左侧膈肌脚，完全显露下段食管，清除该部位（包括下肺韧带内）淋巴结。纱布垫开胰体及尾，显露胃左血管及其附近的淋巴结，仔细清扫淋巴结，结扎切断胃左血管，离断肝胃韧带，近侧胃完全游离，在大弯侧裁制胃管，如有胃缝合机可节省操作时间。要求切缘距肿瘤边不＜5cm。将胃管顺时针旋转90°，然后与食管下残端对端吻合，里层是全层结节缝合，外层将胃浆肌层向上套叠包绕吻合口约2cm，如望远镜状。吻合前为防止胃口粘膜过长，外翻覆盖肌层边影响吻合操作，可先环状切开胃管口部肌层，此时松弛的粘膜由于远侧肌层回缩而如袖状裸露。充分作粘膜下层止血，齐远侧肌层平面剪除多余之粘膜，此时胃管口的粘膜正好与肌层相平，吻合时视野十分清晰，有助于严密对合（图2）。

图2 食管及胃部分切除，食管、胃对端吻合术治疗贲门癌
A.胃及食管切除范围（虚线间）；B.缝好的胃管顺时针转90°；C.胃管上提与食管吻合；D.内层全层吻合完毕；E.将胃浆肌层包套吻合口约2.5cm长
肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时需行全胃切除，需离断全部5组胃的血供，全胃切除后缝合十二指肠端，作食管空肠吻合术。最简单的是食管空肠端侧吻合，空肠空肠侧侧吻合术，或者是Roux-Y食管空肠对端吻合，空肠空肠端侧吻合术。作者认为前者操作较简，空肠血运较后者保存更好（图3）。

图3 全胃切除治疗贲门癌的胃肠道重建
A.全胃切除食管空肠端侧吻合，空肠空肠侧侧吻合；
B.全胃切除Roux-Y食管空肠吻合
   如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾，则可在次全或全胃切除同时行脾、胰尾切除术。注意妥善缝合胰的切断面，最好再用大网膜覆盖，以防止发生胰管瘘。
   贲门癌手术治疗时胃切除范围一直是有争议的问题。有主张一律行全胃切除，有的作者主张整块切除全胃、脾、胰尾、网膜及区域淋巴结取得改进的生存。也有比较次全及全胃切除术后疗效，发现两者之存活率并无差别，建议仅在肿瘤累及胃体时作全胃切除。还有的作者发现在全胃切除术时预防性脾切除对有脾门淋巴结转移者并不无益于长期生存，而对无脾门淋巴结转移反馈，未作脾切除的反而存活率高。脾切除组还存在术后感染率高，复发死亡较快等现象。医科院肿瘤医院937例报告中，有10例行全胃切除术。其中9例在1年内死亡，1例没有活过2年。胃次全切除合并切除脾、胰尾者20例。术后死亡2例，有2例存活5年以上（1例6年，另1例8年）。作者同意一些人的观点，贲门癌由于就诊时多数已属晚期，早已存在淋巴结转移，根治手术是无助益的。假如肿瘤确实还是局限时，根治手术又无必要。对于局限于贲门部不超过小弯长度的1/3的病变，应行胃次全切除术加区域淋巴结清扫，是比较合适的治疗方针。

中晚期或不适合手术者可采用如下方法：

一、铱-１９２腔内近距离放疗 贲门癌属于腺癌，对放射线不甚敏感，传统外放疗效果不理想。随着计算机技术的发展，出现了近距离后装放疗机，它在计算机技术控制下，通过导管把放射源直接送到病变局部，使病变局部较大剂量的接受照射，造成瘤细胞坏死，可迅速缓解进食梗阻的症状，又不伤及周围正常组织。

二、中医药治疗 中医药在肿瘤治疗上积累了大量的方药，现代药理研究表明，中医药不仅可以提高免疫监视、免疫杀伤等免疫功能，还能诱导分化，促进肿瘤细胞凋亡。

具体可分三型进行辩证论治：

１、痰郁互结型：表现以进食梗阻、呕吐痰涎、舌质胖、苔腻为主，治疗以导痰汤加减；

２、瘀血内阻型：表现以进食不利、吞咽疼痛、呕血、黑便、口干、心下痞、舌质紫暗、脉弦或涩，治疗以含笑汤加减；

３、正气虚损型：以贫血、乏力、心悸、出汗、纳少等为主要表现，治疗以大补元煎为主。